Załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów 
składany przez spółdzielnię mieszkaniową lub zarząd wspólnoty mieszkaniowej

O Ś W I A D C Z E N I E 
o udzieleniu informacji o zamiarze usunięcia drzew lub krzewów
(zgodnie z art. 83b ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r.  o ochronie  przyrody;  
Dz. U. z 2018 r. poz. 1614 z późn. zm.)

Zarząd Wspólnoty Mieszkaniowej / Spółdzielni Mieszkaniowej1)
 ……………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa)
oświadcza, że
członkowie spółdzielni mieszkaniowej, właściciele budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni, osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali / członkowie wspólnoty mieszkaniowej1)
zostali poinformowani o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie z terenu działki/działek o numerze ewidencyjnym ……………………………..………………… położonej/ych w 
miejscowości ………………………………………………….… gmina Stara Biała, niżej wymienionych
drzew i /lub krzewów:
………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………….…… ,
o lokalizacjach zgodnych z załącznikiem graficznym załączonym do wniosku z dnia ……………...…………., wyznaczając co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag, od dnia ………………………………… do dnia …………………………..…….. .

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 § 6 ustawy z 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

Podpisy 2 członków zarządu wspólnoty mieszkaniowej lub podpisy osób uprawnionych do reprezentowania spółdzielni mieszkaniowej z pieczęcią imienną , zgodnie z KRS:
 					
							………………………………………………………………..

………………………………………………………………. 
…………………………………………
      Miejscowość, data

1) właściwe podkreślić